Masaje Perineal. Preguntas, respuestas y evidencia

El bebé antes del nacer debe atravesar el suelo pélvico. Las estructuras musculoaponeuróticas pelviperineales aumentan mucho de tamaño en la fase final del expulsivo. Ésta es una situación fisiológica/natural ayudada por hormonas como la relaxina y proteínas como la elastina. Su papel principal es facilitar a las estructuras articulares y a las “partes blandas” que forman el suelo pélvico a que se adapten al tamaño del bebe.

A las rasgadura de la piel y los músculos que se encuentran sobre el orificio vaginal o a su alrededor se conoce con el nombre de desgarros o lágrimas. En la mayoría de los casos, los desgarros se producen en el perineo. El perineo es la región que se encuentra entre el ano y el orificio de la vagina. Existen diferentes grados de desgarros vaginales. Cuando ocurren, normalmente se producen durante un parto vaginal. Aunque los desgarros del periné en un parto vaginal son comunes, estudios donde se limita la utilización de la episiotomía se observa que la tasa de rotura espontánea disminuye de un 44 a un 79% (Soong y Barnes 2005; Dahlen, Homer et al., 2007). Es más frecuente que se produzcan desgarros en mujeres durante su primer parto vaginal, así como en partos instrumentados con espátulas o con ventosas (Aasheim, Nilsen et al. 2011), en partos en el que el bebé tenga una presentación posterior, un peso elevado al nacer o incluso en aquellos en los que se haya practicado un episiotomía (Christianson , Bovbjerg et al 2003;. Groutz, Hasson et al 2011;. Hirayama, Koyanagi et al 2012).

Los desgarros o lágrimas pueden clasificarse en:

– Desgarros de primer y segundo grado, aquellos que afectan la piel perineal o la piel y el músculo perineal respectivamente.

– Los desgarros de tercer grado afectan al esfínter anal, mientras que lágrimas de cuarto grado afectan al esfínter anal y los tejidos de alrededor. Los desgarros de tercer y cuarto grado suceden entre 0,25% y el 2,5% de los partos vaginales espontáneos (Byrd, Hobbiss et al 2005;. Groutz, Hasson et al 2011).

¿Y el masaje perineal?

Se cree que el masaje del perineo durante el embarazo puede aumentar la elasticidad del tejido muscular y hacer que sea más fácil evitar que el tejido se rompa durante el parto vaginal. Por lo general, a partir de la semana 32 de gestación se educa a la mamá en la práctica del masaje unos 10 min/día Para su realización se introducen 1-2 dedos lubricados aproximadamente hasta la segunda falange dentro de la vagina y se ejerce presión hacia abajo y hacia los laterales. El masaje lo puede hacer la mujer o su pareja. Se aconseja utilizar lubricante de base acuosa (Labrecque, Eason et al., 1999).

¿Cuál es la evidencia para el masaje perineal?

En 2006, Beckmann y Garrett combinaron los resultados de cuatro estudios aleatorizados y controlados que incluyeron 2.497 mujeres embarazadas. Tres de estos de los cuatro estudios incluyeron a mujeres sin parto vaginal anterior (en su mayoría madres primerizas). Un estudio incluyó a mujeres con y sin parto vaginal anterior. Los cuatro estudios eran de muy buena calidad.

Beckmann y Garrett encontró que las mujeres que realizaron masaje perineal tuvieron una disminución del 10% en el riesgo de desgarros, también conocido como trauma perineal, y una disminución del 16% en el riesgo de episiotomía, estos hallazgos se dieron sólo en las madres primerizas.

Aclarar que se trata de una reducción del 10% en el riesgo relativo y que riesgo relativo es diferente que el riesgo absoluto. Un ejemplo. Digamos que eres mamá por primera vez, y vamos a suponer que el riesgo absoluto de trauma perineal es del 50%. Una disminución del 10% en el riesgo relativo significa que su riesgo absoluto disminuye en un 5% (debido 0,5 X 0,1 = 0,05). Así que practicar masaje perineal reduce el riesgo absoluto de trauma perineal del 50% al 45%.

* Como nota al margen, todos los números a continuación son los cambios en el riesgo relativo.

Es importante destacar que para las madres que ya habían tenido un parto vaginal, el masaje perineal prenatal no redujo el riesgo de trauma perineal (desgarro que requiere puntos de sutura). Sin embargo, sí reportaron una disminución del 32% en el riesgo de dolor perineal continuo los 3 meses después del parto.

Sorprendentemente, Beckmann y Garrett encontraron que las mujeres que utilizaban el masaje perineal con más frecuencia, obtuvieron menos beneficios. Una práctica media de 1,5 veces por semana tuvieron un 17% menos riesgo de trauma perineal y un 17% menos riesgo de la episiotomía. Las mujeres que realizaron masaje entre 1.5 a 3.4 veces por semana tuvieron un 8% menor riesgo de trauma perineal.

Curiosamente, las mujeres que practicaron el masaje > 3,5 veces por semana no experimentaron beneficios. Así pues, el resultado fue: a menos frecuencia de realización, mejor resultados. Sin embargo, este hallazgo fue inesperado, y los investigadores tuvieron dificultades para explicarlo. Creo que hay que interpretar este resultado con cautela, ya que en el mayor ensayo clínico realizado a cerca de el masaje perineal, citado también por Beckmann y Garrett en su revisión, Labrecque et al. (1999) encontraron que las mujeres que más realizaron masaje, más se evitaron las lágrimas/ desgarros.

Otros resultados:

No hubo diferencias entre las mujeres que sí realizaron masaje perineal prenatal y las que no en relación a:

• Desgarros de primer grado

• Desgarros de segundo grado

• Trauma de tercer o cuarto grado

• El uso de fórceps o ventosa durante el parto

• Satisfacción sexual 3 meses post-parto

• Dolor en las relaciones sexuales 3 meses post-parto

• La pérdida involuntaria de orina o evacuaciones intestinales 3 meses después del parto.

Y, si hubo una disminución significativa en el traumatismo perineal que requería sutura pero no hubo ninguna diferencia en primero, segundo, tercero o cuarto grado de lágrimas o desgarro. ¿Cómo puede ser esto?

Es importante entender que el trauma perineal es una categoría “paraguas”, es decir, incluye todo aquel trauma que requiere puntos de sutura, incluyendo las episiotomias. El masaje perineal durante el embarazo disminuye el riesgo general de trauma perineal (el resultado global), pero el efecto es demasiado débil para encontrar alguna diferencia con cada uno de los resultados individuales (primer grado, segundo grado, etc.). Además, los investigadores creen que la disminución global de trauma perineal puede ser debida a que la tasa de episiotomias disminuye en el grupo de masaje perineal.

¿Por qué el masaje perineal durante el embarazo reduce la tasa de episiotomias, pero no las lágrimas?

Los investigadores suponen que las mujeres que practican el masaje perineal están motivadas para dar a luz con un perineo intacto, así que tal vez son más propensas a rechazar una episiotomía. A menos episiotomias entonces menos incidentes de trauma que requiera puntos de sutura.

Entonces, ¿qué podemos aprender de la evidencia?

Durante el embarazo, el masaje del perineo puede reducir el riesgo de desgarro, pero este beneficio sólo se ve en las madres que dan a luz por vía vaginal por primera vez. Se cree que la mayor parte de la disminución del riesgo de traumatismo perineal es debida a una disminución en la tasa de episiotomía (Labrecque et al., 1999). Las mujeres que dan a luz por segunda vez y que utilizan el masaje perineal no ven ninguna disminución en el riesgo de desgarro, pero si reducen el riesgo de dolor perineal continuo a los 3 meses después del parto. Aunque no hay consenso sobre la cantidad de masaje necesaria para reducir el riesgo de desgarro.

Así que en resumen, para las madres primerizas:

 MASAJE PERINEAL

 

 

 

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Autora:

Irene Fernández

Fisioterapeuta y Psiconeuroinmunóloga

Especializada en Uroginecologia, Obstetricia y Fisiosexologia

Máster en Nutrición Humana y Salud

Profesora colaboradora Fundación Universitaria del Bages, FUB Manresa

Co-directora y co-fundadora de FisioFit Woman

Referencias

Aasheim, V., A. B. Nilsen, et al. “Perineal techniques during the second stage of labour for reducing perineal trauma.” Cochrane Database Syst Rev.2011; (12): CD006672.

Beckmann, M. M. and A. J. Garrett. “Antenatal perineal massage for reducing perineal trauma.” Cochrane Database Syst Rev. 2006; (1): CD005123.

Byrd, L. M., J. Hobbiss, et al. “Is it possible to predict or prevent third degree tears?” Colorectal Dis . 2005; 7(4): 311-318.

Christianson, L. M., V. E. Bovbjerg, et al. “Risk factors for perineal injury during delivery.” Am J Obstet Gynecol . 2003; 189(1): 255-260.

Dahlen, H. G., C. S. Homer, et al. “Perineal outcomes and maternal comfort related to the application of perineal warm packs in the second stage of labor: a randomized controlled trial.” Birth. 2007; 34(4): 282-290.

Groutz, A., J. Hasson, et al. “Third- and fourth-degree perineal tears: prevalence and risk factors in the third millennium.” Am J Obstet Gynecol. 2011; 204(4): 347 e341-344.

Hirayama, F., A. Koyanagi, et al. “Prevalence and risk factors for third- and fourth-degree perineal lacerations during vaginal delivery: a multi-country study.” BJOG. 2012; 119(3): 340-347.

Labrecque, M., E. Eason, et al. “Randomized controlled trial of prevention of perineal trauma by perineal massage during pregnancy.” Am J Obstet Gynecol. 1999; 180(3 Pt 1): 593-600.

Soong, B. and M. Barnes. “Maternal position at midwife-attended birth and perineal trauma: is there an association?” Birth. 2005; 32(3): 164-169.:

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